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03月22日 11:04

每年保單繳一堆錢!但我的保險真的會理賠嗎?

近期男大生乾冰泡腳截肢詐保案件,引起廣大民眾討論。 總結新聞描述,不外乎是「投保與理賠時間太近」、「事故理由不合理」,導致最終兩名男大生因詐保而被拘提。 但到底,我們能否有個依據判斷,即將進行的醫療手術到底能不能賠呢? 很簡單,其實壽險公會有公佈[醫療理賠案件審核要點], 資料來源: https://law.lia-roc.org.tw/Law/Content?lsid=FL040403 法規看似複雜,大原則就五點: 「時間」、「地點」、「原因」、「是否必要性治療」、「保險條款」,以上都合理,保險公司不會過多刁難。 接下來讓我一一解釋,讓大家理解。 (一) 時間 這裡的時間是指「投保時間」以及「事發時間」 保險公司防止有心人士帶病投保,在投保醫療保險後,必須過30至90天的等待時間(依險種不同有差),才可啟動理賠;而意外險實支實付則沒有等待期規定,承保後就能開始理賠。 乾冰截肢詐保案,就屬於意外事故,也確實有成功理賠23萬元,直接證明該案拒賠跟「時間」沒有直接關係。 (二) 地點 民眾去診所進行鼻中膈彎曲手術治療,結果沒辦法理賠,原因保單「只允許在醫院治療」,此類案件通常發生在民國90年前後投保的保險。 由於當時診所並非都設有病房,而長庚、台大、馬偕這類設有病房的機構,才屬於「醫院」。 目前針對醫院定義(見下圖),已經將診所、醫院接納入,萬一發現自身保單條款跟圖中描述不一樣,建議可以找業務確認,以免日後造成理賠糾紛。   資料來源:  https://law.lia-roc.org.tw/Law/Content?lsid=FL040403 (三) 原因 依照[醫療理賠案件審核要點],保險公司會啟動調查有幾個原因,「慢性病短期出險」、「費用不合理」「鉅額理賠」 乾冰跑腳男大生一案,理賠金高達4000多萬,保險公司啟動調查,男大生聲稱:「環島旅遊,騎經過陽明山、金山、淡水後,小腿凍傷導致截肢」,但當時氣溫為6~17度,不符合凍傷標準,「事發原因不合理」,導致申請被駁回。 要避免上述狀況,投保時「誠實告知體況」是非常重要,保險公司知道體況後仍核保,在理賠時就不用擔心原因出瑕疵。 (四) 必要性治療 能否理賠最簡單的大原則,問醫生「手術項目有沒有健保給付」。 原因是,在實支實付中「非健保給付自費醫療項目」,白話文就是原本健保有給付一般治療的療程,但假如要更先進或高效的醫療,需要患者自費。 有看出端倪嗎?「原本健保有給付」是重點 像是臉部動刀,假如是口腔癌造成面部切除,口腔重建手術是可以健保給付,當然也可申請保險理賠。 但像整鼻、打玻尿酸…等侵入性醫美,雖然有動刀,但沒有健保給付,就無法申請保險理賠。 另外健保也明訂不給付義齒、義眼、輪椅、拐杖、眼鏡…等輔具,實支實付也不會理賠。 (五) 保險條款 最常引發爭議的險種,「實支實付」的手術理賠(例如:牙周病根管治療),大原則是,投保前確認該保單是否有健保條款 227 與 3343 的相關限制。 但一般民眾沒這麼專業,怎麼辦?很簡單,在手術前,都會有「手術同意書」,詢問保險業務這個手術項目能不能賠,或是將已投保的商品條款電子檔,也可以用手術名稱去快速搜尋。 以上五個,初步判別手術能不能理賠的方法,分享給大家。希望這篇文有助於大家更了解保險,也非常歡迎大家在下方留言詢問保險、理財規劃問題,我是保險理工男Ken,我們下篇文見👋
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2023年11月29日

12 月壽星該怎麼慶生?

【吃貨袋鼠】12 月壽星該怎麼慶生?Mr. Roo 為你整理壽星餐廳優惠! 說到 12 月除了聖誕節、跨年要過之外,相信 12 月壽星也引頸期盼自己的生日到來!Mr. Roo 已經決定好要跟壽星朋友一起去碳佐麻里吃大餐,他們提供當日壽星慶生照、禮物、小菜、飲品各 1 份,甚至還有生日蛋糕或水果🤤🤤 Mr. Roo 不藏私現在要帶室友一起看 12 月份壽星優惠! 1. LADY M:當月壽星內用消費,任選蛋糕乙片及飲料乙杯特別優惠 NT$365,生日當月不限優惠次數 2. 饗賓集團:壽星至「饗饗、旭集(生日當天前後三日)/ 饗食天堂(生日當月)」用餐,憑券即可兌換壽星專屬生日獻禮乙份。 3. 台北美福大飯店:當月壽星於彩匯自助餐廳午、晚餐時段可享四人同行(成人)一位壽星免費。 4. 夏慕尼:內用獨享單客套餐 85 折(需註冊王品瘋美食),10% 服務費另計。 5. 聚:生日當天憑券內用消費享單客單人套餐 5 折(需註冊王品瘋美食),10% 服務費另計。非生日當天憑券內用消費打卡即贈「富士肉肉山」乙份 6. 金色三麥:會員生日當天慶生用餐,即可免費獲得 BAC 六吋生日蛋糕一顆(須三天前預訂並加入金色三麥會員) 這邊 Mr. Roo 也要推薦國泰世華 CUBE 卡,讓你生日當月觀影、KTV 歡唱、百貨購物最高可享 10% 回饋!是唯一一張擁有許多壽星權益的好卡片! 最後也許願 12 月份的壽星 or 壽星朋友在下方分享預計怎麼慶生~他月份的壽星也來跟其他室友分享自己吃過哪些餐廳有壽星優惠吧!
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