近期男大生乾冰泡腳截肢詐保案件，引起廣大民眾討論。
總結新聞描述，不外乎是「投保與理賠時間太近」、「事故理由不合理」，導致最終兩名男大生因詐保而被拘提。
但到底，我們能否有個依據判斷，即將進行的醫療手術到底能不能賠呢？
很簡單，其實壽險公會有公佈［醫療理賠案件審核要點］，
資料來源： https://law.lia-roc.org.tw/Law/Content?lsid=FL040403法規看似複雜，大原則就五點：
「時間」、「地點」、「原因」、「是否必要性治療」、「保險條款」，以上都合理，保險公司不會過多刁難。
接下來讓我一一解釋，讓大家理解。
(一) 時間
這裡的時間是指「投保時間」以及「事發時間」
保險公司防止有心人士帶病投保，在投保醫療保險後，必須過30至90天的等待時間(依險種不同有差)，才可啟動理賠；而意外險實支實付則沒有等待期規定，承保後就能開始理賠。
乾冰截肢詐保案，就屬於意外事故，也確實有成功理賠23萬元，直接證明該案拒賠跟「時間」沒有直接關係。
(二) 地點
民眾去診所進行鼻中膈彎曲手術治療，結果沒辦法理賠，原因保單「只允許在醫院治療」，此類案件通常發生在民國90年前後投保的保險。
由於當時診所並非都設有病房，而長庚、台大、馬偕這類設有病房的機構，才屬於「醫院」。
目前針對醫院定義(見下圖)，已經將診所、醫院接納入，萬一發現自身保單條款跟圖中描述不一樣，建議可以找業務確認，以免日後造成理賠糾紛。
資料來源： https://law.lia-roc.org.tw/Law/Content?lsid=FL040403(三) 原因
依照［醫療理賠案件審核要點］，保險公司會啟動調查有幾個原因，「慢性病短期出險」、「費用不合理」「鉅額理賠」
乾冰跑腳男大生一案，理賠金高達4000多萬，保險公司啟動調查，男大生聲稱：「環島旅遊，騎經過陽明山、金山、淡水後，小腿凍傷導致截肢」，但當時氣溫為6~17度，不符合凍傷標準，「事發原因不合理」，導致申請被駁回。
要避免上述狀況，投保時「誠實告知體況」是非常重要，保險公司知道體況後仍核保，在理賠時就不用擔心原因出瑕疵。
(四) 必要性治療
能否理賠最簡單的大原則，問醫生「手術項目有沒有健保給付」。
原因是，在實支實付中「非健保給付自費醫療項目」，白話文就是原本健保有給付一般治療的療程，但假如要更先進或高效的醫療，需要患者自費。
有看出端倪嗎？「原本健保有給付」是重點
像是臉部動刀，假如是口腔癌造成面部切除，口腔重建手術是可以健保給付，當然也可申請保險理賠。
但像整鼻、打玻尿酸…等侵入性醫美，雖然有動刀，但沒有健保給付，就無法申請保險理賠。
另外健保也明訂不給付義齒、義眼、輪椅、拐杖、眼鏡…等輔具，實支實付也不會理賠。
(五) 保險條款
最常引發爭議的險種，「實支實付」的手術理賠(例如：牙周病根管治療)，大原則是，投保前確認該保單是否有健保條款 227 與 3343 的相關限制。
但一般民眾沒這麼專業，怎麼辦？很簡單，在手術前，都會有「手術同意書」，詢問保險業務這個手術項目能不能賠，或是將已投保的商品條款電子檔，也可以用手術名稱去快速搜尋。
以上五個，初步判別手術能不能理賠的方法，分享給大家。希望這篇文有助於大家更了解保險，也非常歡迎大家在下方留言詢問保險、理財規劃問題，我是保險理工男Ken，我們下篇文見👋
貼文中的相關標籤
話題王者
