開刀勞保能理賠嗎？符合 3 大條件即可申請勞保理賠

袋鼠金融導讀｜陳先生在成衣廠工作，前一個月因為腸胃問題「開刀住院 13 天」，出院後又回家休養了 15 天。有賴台灣完善的健保機制，陳先生只需負擔少部分的醫療支出，但住院加上休養卻也讓他一個月沒薪水領。據勞動部勞工保險局統計，台灣目前有超過 1,000 萬人投保「勞工保險」，很多人對於勞保的認知是在職期間因工作上遭遇職災可以使用的保險，但你知道就算因為個人因素「住院開刀」也能申請勞保理賠嗎？今天袋鼠金融要帶大家一起認識你不知道的勞保理賠細節。如果你對開刀住院的費用有疑慮，袋鼠金融也有整理最新的病房費用總整理讓你 3 分鐘快速比價，也可以參考醫院刷卡這篇文章，讓你不再害怕健保沒給付的項目會成為經濟壓力！

開刀勞保理賠申請條件＆流程

開刀勞保理賠 3 大申請條件

勞工保險條例第 33 條規定「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

從法條可以明白只要是有投保勞保者，在遇到普通疾病（下面會針對勞保中的普通疾病進一步做介紹）住院時，只要符合「不能工作」、「未能取得原有薪資」、「治療中」 3 個條件，即可在第四日起申請理賠。

袋鼠金融法律白話文：只要你的住院治療時間超過 3 天，這 3 天的治療讓你不能工作，也沒有辦法領薪水，就能申請普通傷害/疾病補助費。

開刀勞保理賠申請文件、申請流程

為確保申請過程順利進行，準備完整的理賠文件至關重要。以下為理賠申請所需的文件清單，供勞工朋友參考：

勞工保險申請書：由勞保局提供，可至各地勞保局辦理處索取或線上下載。申請人須填寫個人基本資料、就業狀況、事故或疾病經過等詳細資訊。
診斷證明書：由主治醫師開立，內容應包含患者姓名、診斷結果、治療經過、手術日期等，並加蓋醫療院所印章及醫師簽名。
手術同意書：由患者或家屬簽署，載明手術名稱、日期及主治醫師資訊，並須加蓋醫療院所印章。
手術費用收據：由醫療院所提供，詳細列出手術項目及費用金額，並須蓋上院方印章與經辦人簽名。
住院證明書：若有住院治療，須提供住院證明書，載明患者姓名、住院期間及相關治療資訊，並附醫院蓋章與經辦人簽名。
出院證明書：由醫療院所開立，內容包含患者姓名、出院日期及最終診斷結果，並加蓋院方印章及醫師簽名。
病理報告書：若手術涉及病理檢查，需提供病理報告書，詳列診斷結果並附上醫療院所印章及病理科醫師簽名。
身分證明文件：如國民身分證、健保卡或戶口名簿的正本或影本，以確保申請資料的真實性與一致性。
其他相關證明文件：依照案件情況，可能需額外提供意外事故證明、職業病診斷證明或免除自負額證明等，請依勞保局規定準備。

下方也附上簡易的勞保理賠申請流程，供勞工朋友參考：

步驟 1. 在投保單位公會、勞保局，或是線上下載取得「勞工保險職業傷病住院申請書」、「勞工保險職業傷病門診單」。
步驟 2. 在醫院掛號治療或住院時，將上述申請書、健保卡跟身份證(或其他可以證明身份的證件)交給醫院。
步驟 3. 將勞工保險傷病給付申請書及給付收據、傷病診斷書正本、領薪紀錄、出勤及請假紀錄等相關文件以郵寄或臨櫃的方式，向勞保局提出申請。

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開刀勞保理賠種類

在勞保上理賠給付項目可以分成：「醫療給付、傷病給付、失能給付、死亡給付」，而本篇討論的重點「開刀治療與住院」涉及的是「傷病給付」的理賠。

普通傷病 vs. 職業傷病

勞保上的傷病依是否因職業因素又可以分成「普通傷病」跟「職業傷病」，來看看兩者有什麼差異吧！

普通傷病 vs. 職業傷病差異比較
	普通傷病給付	職業傷病給付
申請條件不同	保險人因普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，正在治療無法取得原有薪資	保險人因執行職務導致傷害或職業病不能工作，正在治療無法取得原有薪資
計算時間不同	限住院治療期間	住院或門診治療期間都算
給付標準不同	1. 平均月投保薪資的 50% 計算 2. 給付期間最長為 6 個月，但年資合計滿一年者，給付期間最長為 1 年	1. 平均月投保薪資的 70% 計算 2. 給付期間最長為 2 年，第 1 年給付 70% ，第二年減為 50%

袋鼠金融小提醒：申請普通傷病給付者，只有在住院開刀的期間能算，門診費用以及在家療養的期間，並沒有辦法請領給付。申請職業傷病給付者，則是在住院開刀期間之外，門診治療期間也能申請給付的哦！

開刀勞保理賠實例試算

從上面的表格，可以簡單的分出在申請上屬於哪種傷病給付類別，如此一來在試算上就能根據不同的類別算出給付金額。袋鼠金融這邊以前言提到的陳先生作為例子，分別針對「普通傷病」跟「職業傷病」兩種情況試算理賠給大家看！

實例試算

假設陳先生住院前 6 個月平均月投保薪資為 36,000 元，且陳先生在家休養期間皆有去門診治療。

開刀勞保理賠實例試算
	普通傷病	職業傷病
給付金額	6,000 元	21,000 元
給付期間	住院期間 10 天（13天−3天）	住院期間 10 天（13天−3天）+ 在家休養 15 天
給付標準	平均月投保薪資的 50%	平均月投保薪資的 70%
給付試算	36,000元÷30×50％×（13天−3天）＝6,000元	36,000元÷30×70％×[（13天−3天）+15天]＝21,000元

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