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開刀勞保能理賠嗎?符合 3 大條件即可申請勞保理賠

陳先生在成衣廠工作,前一個月因為腸胃問題「開刀住院 13 天」,出院後又回家休養了 15 天。有賴台灣完善的健保機制,陳先生只需負擔少部分的醫療支出,但住院加上休養卻也讓他一個月沒薪水領。據勞動部勞工保險局統計,台灣目前有超過 1,000 萬人投保「勞工保險」,很多人對於勞保的認知是在職期間因工作上遭遇職災可以使用的保險,但你知道就算因為個人因素「住院開刀」也能申請勞保理賠嗎?今天貸鼠先生要帶大家一起認識你不知道的勞保理賠細節。如果你對開刀住院的費用有疑慮,貸鼠先生也有整理最新的2022病房費用總整理讓你 3 分鐘快速比價,也可以參考醫院刷卡這篇文章,讓你不再害怕健保沒給付的項目會成為經濟壓力!

開刀勞保理賠申請條件&流程

開刀勞保理賠 3 大申請條件

勞工保險條例第 33 條規定「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療,不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

從法條可以明白只要是有投保勞保者,在遇到普通疾病(下面會針對勞保中的普通疾病進一步做介紹)住院時,只要符合「不能工作」、「未能取得原有薪資」、「治療中」 3 個條件,即可在第四日起申請理賠。

📍 貸鼠先生法律白話文:只要你的住院治療時間超過 3 天,這 3 天的治療讓你不能工作,也沒有辦法領薪水,就能申請普通傷害/疾病補助費。

開刀勞保理賠申請流程

步驟 1.

在投保單位公會、勞保局,或是線上下載取得「勞工保險職業傷病住院申請書」、「勞工保險職業傷病門診單」。

步驟 2.

在醫院掛號治療或住院時,將上述申請書、健保卡跟身份證(或其他可以證明身份的證件)交給醫院。

步驟 3.

將勞工保險傷病給付申請書及給付收據、傷病診斷書正本、領薪紀錄、出勤及請假紀錄等相關文件以郵寄或臨櫃的方式,向勞保局提出申請。

開刀勞保理賠種類

在勞保上理賠給付項目可以分成:「醫療給付、傷病給付、失能給付、死亡給付」,而本篇討論的重點「開刀治療與住院」涉及的是「傷病給付」的理賠。

普通傷病 vs. 職業傷病

勞保上的傷病依是否因職業因素又可以分成「普通傷病」跟「職業傷病」,來看看兩者有什麼差異吧!

普通傷病 vs. 職業傷病 差異比較
普通傷病給付 職業傷病給付
申請條件不同 保險人因普通傷害普通疾病住院診療,不能工作,正在治療無法取得原有薪資 保險人因執行職務導致傷害職業病不能工作,正在治療無法取得原有薪資
計算時間不同 限住院治療期間 住院或門診治療期間都算
給付標準不同 1. 平均月投保薪資的 50% 計算
2. 給付期間最長為 6 個月,但年資合計滿一年者,給付期間最長為 1 年
1. 平均月投保薪資的 70% 計算
2. 給付期間最長為 2 年,第 1 年給付 70% ,第二年減為 50%

📍 貸鼠先生小提醒:申請普通傷病給付者,只有在住院開刀的期間能算,門診費用以及在家療養的期間,並沒有辦法請領給付。申請職業傷病給付者,則是在住院開刀期間之外,門診治療期間也能申請給付的哦!

開刀勞保理賠實例試算

從上面的表格,可以簡單的分出在申請上屬於哪種傷病給付類別,如此一來在試算上就能根據不同的類別算出給付金額。貸鼠先生這邊以前言提到的陳先生作為例子,分別針對「普通傷病」跟「職業傷病」兩種情況試算理賠給大家看!

實例試算

假設陳先生住院前 6 個月平均月投保薪資為 36,000 元,且陳先生在家休養期間皆有去門診治療。

開刀勞保理賠實例試算
普通傷病 職業傷病
給付金額 6,000 元 21,000 元
給付期間 住院期間 10 天(13天−3天) 住院期間 10 天(13天−3天)+ 在家休養 15 天
給付標準 平均月投保薪資的 50% 平均月投保薪資的 70%
給付試算 36,000元÷30×50%×(13天−3天)=6,000元 36,000元÷30×70%×[(13天−3天)+15天]=21,000元

開刀勞保理賠常見問題

Q1. 如果已經退職(退休)並申請領取「老年給付」,開刀住院還能申請傷病給付嗎?

不得再申請傷病給付。因為勞保中的傷病給付與老年給付,在目的上都是要保障因傷病、年老不能工作造成收入的短缺影響生活,所以兩者不能重疊使用!被保險人如退職,並依規定退保請領老年給付者,就不能再依勞保條例第20條規定,請領傷病給付。

Mr.Roo

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