fbpx

實支實付醫療險是什麼?實支實付種類、理賠上限、優缺一次整理給你

雖然臺灣國民擁有國際稱羨的「健保制度」,提供國人基本醫療保障,大致可抵銷多數醫療支出,但仍有需多自費醫材、標靶藥物、新式手術不在健保範圍內,這些高額醫療支出也造成病人巨大的經濟壓力。此時如果有醫療險,就有機會降低經濟損失與風險,其中還包含終身醫療險,或是實支實付醫療險,能夠為我們負擔這些健保不能給付的醫療費用。實支實付是什麼?實支實付有理賠上限嗎?這篇文章貸鼠先生將詳細為大家說明,快跟著我們一起看下去!除此之外,針對繳交保費,貸鼠先生也準備了保費信用卡推薦文章,另外也有保費分期信用卡推薦,讓你繳交保費之餘還可多賺一筆回饋。

實支實付是什麼?

醫療險依「理賠方式」概分成三類型:住院型、手術型、實支實付型。其中的「實支實付」,是指在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花多少賠多少,這種理賠方式即為「實支實付」,又稱為「限額給付」。實支實付的理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目,雖都設有上限,但對應現代的醫療趨勢,確實能夠減輕保戶在支付較貴的自費醫療項目時的負擔。目前市場上也以實支實付型的醫療險,為主要販售的醫療險產品。

實支實付有上限嗎?

「實支實付」可以理解為:保戶實際支出多少 ,保險公司就實際賠付多少,但不是收據上的金額就會全部賠付 ,還需要符合理賠條款規定,以及要注意的是,理賠並不是無上限,依據當初投保的額度不同 ,理賠的額度也隨著不同 ,稱做「限額」,如果是在「限額」內,依照醫療收據理賠,當收據金額超過限額時,就會以限額的金額進行理賠。

例如:當初投保的限額是 50,000 元 ,收據金額總金額 10,000  ,保險公司則賠付 10,000 ;若收據金額總金額 60,000  ,保險公司則仍以限額的 50,000 賠付。

🔥 精選網購、影音娛樂、 美食外送 最高 6% 🔥
🔥 活動期間 🔥
2023/1/1 ~ 2024/3/31


【指定外送/網購/行動支付通通最高 6%現金回饋】

🔥 指定回饋平台基本享 3% 回饋🔥
🔥指定回饋平台且達回饋達檻 + 帳戶滿額享 6% 回饋🔥
👍一般消費且達回饋達檻 + 帳戶滿額享 2% 回饋👍

指定行動支付/外送/網購回饋平台:街口支付、Uber Eats、momo 購物網


立即申請
謹慎理財 信用至上

實支實付分兩種:意外險實支實付、醫療險實支實付

實支實付有分:「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」。這 2 種的實支實付有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等,下表整理了這 2 種實支實付的差異。

意外險實支實付 VS. 醫療險實支實付一覽表
實支實付類型 意外險實支實付 醫療險實支實付
給付條件 因意外事故造成的傷害。為門診、住院所產生的自費醫療費用,且超過健保給付範圍 因疾病、意外事故所造成的傷害。為門診、住院所產生自費醫療費用,且超過健保給付範圍
給付項目 病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用(視保單條款)
理賠上限 視保單條款保額而定,總額有3、5、8、10 萬元不等,超出的差額費用不會理賠。 視保單條款及保額而定。

・病房費/日額X天數:每日限額2,000 ~ 3,000 元不等,天數 90 ~ 180 天,限額內實支實付。

・手術費:分比例型或總額型。

・門診手術費:視保單條款而定。

・醫療費用(雜費):限額內實支實付。
購買限制 ・最多購買3張實支實付型醫療險保單。

・醫療險、意外險實支實付可以分開計算,計每人可買6張。

(自 108/11/8 起)
理賠限制 部分公司僅限正本理賠
投保年齡限制 投保年齡 70、75、80 歲不等

實支實付醫療險限買 3+1 張

實支實付醫療險在市場上熱門,金管會也制定相關投保限制,每人最多只能投保「3 + 1」張保單,指的是 3 張實支實付醫療險及 1 張自負額。由於每家保險公司推出的實支實付商品有所不同,貸鼠先生建議大家,還是要根據自身需求考量保險的選擇,尤其投保 1 張以上實支實付的保戶,須特別注意是否可使用「副本理賠」(指醫療單據的副本),萬一投保的實支實付,都需要繳交正本才能受理理賠,那可是沒辦法向保險公司申請的!

實支實付醫療險 5 大須知注意事項!

是否接受副本收據理賠

每家保險公司、每一張保單的理賠規則不同,在購買前一定要先和保險業務員確認,購買的實支實付是否可使用副本理賠。如果自身有購買 2 家以上的醫療保單,也要主動告知保險公司,自己有投保其他家醫療險,避免理賠時產生爭議、無法請領到理賠金額。

選擇「概括式」條款保單

「概括式條款」是用「範圍」來訂定理賠的方向,把不予理賠的項目列出後,其他項目皆理賠。此條件可以讓理賠範圍較廣,因為在今日醫療技術不斷的進步狀況下,若未來出現新的醫療品項,依然能被列入理賠範圍,所以只要保單上有寫到「超過全民健保給付之住院醫療費用」,就為概括式。

保單條款是否受全民健保 2-2-7 條限制

簡單來說,只要在健保 2-2-7 條款內列表的手術項目,就會理賠。反之,若手術不在條款內,就不會理賠,也因為醫療科技日益進步,許多手術不需住院,只要透過門診即可手術,所以要特別注意理賠有沒有涵蓋到門診手術。

是否保證續保

實支實付醫療險在市面上大多為「保證續保」附約型的定期險,所以投保前,需要注意有沒有保證續保、最高投保年齡限制為何,當然可以投保的年齡越高越好,避免自己的高齡生活面對病痛時,正需要醫療保障,卻沒有保險理賠可使用!

手術費理賠方式

如同先前提到的一般保險公司實支實付按收據理賠,都有額度限制。部分保單按照手術部位一定金額乘比例或倍數計算,例:手術的部位理賠 40%,手術費用限額 12 萬 x 40% = 4.8 萬元。不論是依收據或手術表比例理賠,都沒有一定的好壞,投保前仍要看清楚條款才是上策。

🔥 熱門神卡推薦 🔥
👍 網購超給力
精選網購、行動支付最高 3.8%!

台新 @GoGo 卡

立即申請
✨精選消費 3.8 %
完成任務即升級享精選網購、行動支付最高 3.8% 回饋 !

🎁 首刷好禮
新戶核卡 30 天內累積消費 2,000 元,享好禮三選一:
・MATRIC 松木 7 吋無線隨行循環扇
・【Leadming】光之影者拉鍊手提箱 20吋+14吋
・全聯禮券NT$ 1,200

活動截止日:2024/3/31
👍 影音娛樂/ 美食外送/網購神卡
指定通路最高 6% 回饋

滙豐匯鑽卡

立即申請
✨現金回饋 最高 6 %
指定外送/網購/行動支付通通最高 6%現金回饋
精選通路: 街口支付、Uber Eats、momo 購物網、Netflix

活動截止日:2024/3/31
🎁 假日超好用
3% 現金回饋

台新玫瑰Giving卡

立即申請
✨ 假日+海外 3% 回饋
台新帳戶自動扣繳卡費,即可享有最高 3% 回饋

🎁 首刷好禮
新戶核卡 30 天內累積消費 2,000 元,享好禮三選一:
・MATRIC 松木 7 吋無線隨行循環扇
・【Leadming】光之影者拉鍊手提箱 20吋+14吋
・全聯禮券NT$ 1,200

活動截止日:2024/03/31
謹慎理財 信用至上

實支實付醫療險優缺點

優點

根據健保局統計,佔據病人最大開銷的為「住院雜費」,包括:藥物費、材料費在內,共佔整體支出的 60% 以上,其次才是「病房費」和「手術費」,所以如果購買定額型的醫療險,主要理賠定額病房費和手術費,在承擔風險的效益上,遠遠不及實支實付醫療保單,目前健保採用「DRGs」制度,嚴格控管醫療資源、避免浪費,病患的住院天數都會逐漸下降,以及日新月異的醫療科技,許多手術只要門診手術就能完成、不需住院,加上微創手術興起、要價不菲,十幾萬到二、三十萬皆為平均花費,「實支實付」花多少賠多少的概念,不只能增加理賠彈性、受限較少,也更符合今日的醫學趨勢。

缺點

實支實付的保單,就是依據花費多少、理賠多少,所以如果有在醫療單據以外的費用,就無法請領,例如:薪資補貼、雇用看護、購買營養品與保健食品,相較於定額給付是直接給予一筆固定金額,如果有額外剩餘費用就可以自行安排,實支實付在這部分彈性度就比較低,同時實支實付依舊受限限額給付的限制,如果單一一張保單理賠金額不夠,可能就需要規劃到第二張保單,去填補第一張保單理賠不夠全面的問題。

結語

經過本次文章的介紹,相信大家對於實支實付都有了更多的認識,但因為每家保險公司推出的實支實付醫療險也有各自的優劣勢,所以身為聰明的消費者,在投保前一定要多方比較或是尋求專業建議,避免發生買的保險事實上和你想的不一樣的憾事。也記得定期透過保單健診盤點自身的保障缺口,保險買得好風險才能免煩惱!

實支實付醫療險常見問題

Q1. 什麼是實支實付醫療險?

醫療險依「理賠方式」概分成三類型:住院型、手術型、實支實付型。其中「實支實付」又稱為「限額給付」,是指在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花多少賠多少。

Q2. 實支實付醫療險有上限嗎?

保戶實際支出多少 ,保險公司就實際賠付多少,但並非收據上的金額就會全部賠付 ,還需要符合理賠條款規定,上限依據投保額度不同 ,理賠的額度也隨著不同。當收據金額超過限額時,就會以限額的金額進行理賠。

Q3. 為什麼需要實支實付醫療險?

自費醫材、標靶藥物、新式手術等不在健保範圍內的醫療,若運用實支實付醫療險的理賠支付,可有效減輕自費醫療的負擔。

Q4. 實支實付醫療險有哪些種類?

實支實付分成:「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」。這 2 種實支實付給付條件、理賠上限、購買限制都不同。

Q5. 實支實付醫療險怎麼挑選?

挑選實支實付醫療險時,須留意條款內容是否受全民健保 2-2-7 條限制、是否為「概括式」條款保單、保單到期時是否保證續保,也要注意手術費理賠方式、是否接受副本收據理賠,藉此挑選到合適的實支實付醫療險。

Mr. Roo

袋鼠金融希望能建立一個安全、值得信任的平台,讓民眾可以在這裡找到最好的金融方案,用資金繼續實現夢想的藍圖。 袋鼠金融聯手多間銀行提供優惠金融方案,不僅運用 Gogolook 防詐資料庫與 AI 技術,更符合金管會開放銀行 (Open Banking) 政策中資安認證與資料傳輸規範。袋鼠金融為每一位民眾創造便捷、安全、高效的金融服務體驗,以實踐普惠金融的價值。

View all posts by Mr. Roo →

立即登入回報錯誤

歡迎加入會員協助內容報錯,告訴我們您的想法,報錯資訊確認後即可參加 「眼尖讀者月月抽獎活動」。報錯教學與詳細活動說明請點此了解更多

登入 / 註冊