實支實付醫療險是什麼？實支實付種類、理賠上限、優缺一次整理給你

雖然臺灣國民擁有國際稱羨的「健保制度」，提供國人基本醫療保障，大致可抵銷多數醫療支出，但仍有需多自費醫材、標靶藥物、新式手術不在健保範圍內，這些高額醫療支出也造成病人巨大的經濟壓力。此時如果有醫療險，就有機會降低經濟損失與風險，其中還包含終身醫療險，或是實支實付醫療險，能夠為我們負擔這些健保不能給付的醫療費用。實支實付是什麼？實支實付有理賠上限嗎？這篇文章貸鼠先生將詳細為大家說明，快跟著我們一起看下去！除此之外，針對繳交保費，貸鼠先生也準備了保費信用卡推薦文章，另外也有保費分期信用卡推薦，讓你繳交保費之餘還可多賺一筆回饋。

實支實付是什麼？

醫療險依「理賠方式」概分成三類型：住院型、手術型、實支實付型。其中的「實支實付」，是指在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花多少賠多少，這種理賠方式即為「實支實付」，又稱為「限額給付」。實支實付的理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目，雖都設有上限，但對應現代的醫療趨勢，確實能夠減輕保戶在支付較貴的自費醫療項目時的負擔。目前市場上也以實支實付型的醫療險，為主要販售的醫療險產品。

實支實付有上限嗎？

「實支實付」可以理解為：保戶實際支出多少 ，保險公司就實際賠付多少，但不是收據上的金額就會全部賠付 ，還需要符合理賠條款規定，以及要注意的是，理賠並不是無上限，依據當初投保的額度不同 ，理賠的額度也隨著不同 ，稱做「限額」，如果是在「限額」內，依照醫療收據理賠，當收據金額超過限額時，就會以限額的金額進行理賠。

例如：當初投保的限額是 50,000 元 ，收據金額總金額 10,000  ，保險公司則賠付 10,000 ；若收據金額總金額 60,000  ，保險公司則仍以限額的 50,000 賠付。

實支實付分兩種：意外險實支實付、醫療險實支實付

實支實付有分：「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」。這 2 種的實支實付有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等，下表整理了這 2 種實支實付的差異。

意外險實支實付 VS. 醫療險實支實付一覽表
實支實付類型	意外險實支實付	醫療險實支實付
給付條件	因意外事故造成的傷害。為門診、住院所產生的自費醫療費用，且超過健保給付範圍	因疾病、意外事故所造成的傷害。為門診、住院所產生自費醫療費用，且超過健保給付範圍
給付項目	病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用（視保單條款）
理賠上限	視保單條款保額而定，總額有3、5、8、10 萬元不等，超出的差額費用不會理賠。	視保單條款及保額而定。 ・病房費/日額X天數：每日限額2,000 ~ 3,000 元不等，天數 90 ~ 180 天，限額內實支實付。 ・手術費：分比例型或總額型。 ・門診手術費：視保單條款而定。 ・醫療費用（雜費）：限額內實支實付。
購買限制	・最多購買3張實支實付型醫療險保單。 ・醫療險、意外險實支實付可以分開計算，計每人可買6張。 （自 108/11/8 起）
理賠限制	部分公司僅限正本理賠
投保年齡限制	投保年齡 70、75、80 歲不等

實支實付醫療險限買 3＋1 張

實支實付醫療險在市場上熱門，金管會也制定相關投保限制，每人最多只能投保「3 ＋ 1」張保單，指的是 3 張實支實付醫療險及 1 張自負額。由於每家保險公司推出的實支實付商品有所不同，貸鼠先生建議大家，還是要根據自身需求考量保險的選擇，尤其投保 1 張以上實支實付的保戶，須特別注意是否可使用「副本理賠」（指醫療單據的副本），萬一投保的實支實付，都需要繳交正本才能受理理賠，那可是沒辦法向保險公司申請的！

實支實付醫療險 5 大須知注意事項！

是否接受副本收據理賠

每家保險公司、每一張保單的理賠規則不同，在購買前一定要先和保險業務員確認，購買的實支實付是否可使用副本理賠。如果自身有購買 2 家以上的醫療保單，也要主動告知保險公司，自己有投保其他家醫療險，避免理賠時產生爭議、無法請領到理賠金額。

選擇「概括式」條款保單

「概括式條款」是用「範圍」來訂定理賠的方向，把不予理賠的項目列出後，其他項目皆理賠。此條件可以讓理賠範圍較廣，因為在今日醫療技術不斷的進步狀況下，若未來出現新的醫療品項，依然能被列入理賠範圍，所以只要保單上有寫到「超過全民健保給付之住院醫療費用」，就為概括式。

保單條款是否受全民健保 2-2-7 條限制

簡單來說，只要在健保 2-2-7 條款內列表的手術項目，就會理賠。反之，若手術不在條款內，就不會理賠，也因為醫療科技日益進步，許多手術不需住院，只要透過門診即可手術，所以要特別注意理賠有沒有涵蓋到門診手術。

是否保證續保

實支實付醫療險在市面上大多為「保證續保」附約型的定期險，所以投保前，需要注意有沒有保證續保、最高投保年齡限制為何，當然可以投保的年齡越高越好，避免自己的高齡生活面對病痛時，正需要醫療保障，卻沒有保險理賠可使用！

手術費理賠方式

如同先前提到的一般保險公司實支實付按收據理賠，都有額度限制。部分保單按照手術部位一定金額乘比例或倍數計算，例：手術的部位理賠 40%，手術費用限額 12 萬 x 40% = 4.8 萬元。不論是依收據或手術表比例理賠，都沒有一定的好壞，投保前仍要看清楚條款才是上策。

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實支實付醫療險優缺點

優點

根據健保局統計，佔據病人最大開銷的為「住院雜費」，包括：藥物費、材料費在內，共佔整體支出的 60% 以上，其次才是「病房費」和「手術費」，所以如果購買定額型的醫療險，主要理賠定額病房費和手術費，在承擔風險的效益上，遠遠不及實支實付醫療保單，目前健保採用「DRGs」制度，嚴格控管醫療資源、避免浪費，病患的住院天數都會逐漸下降，以及日新月異的醫療科技，許多手術只要門診手術就能完成、不需住院，加上微創手術興起、要價不菲，十幾萬到二、三十萬皆為平均花費，「實支實付」花多少賠多少的概念，不只能增加理賠彈性、受限較少，也更符合今日的醫學趨勢。

缺點

實支實付的保單，就是依據花費多少、理賠多少，所以如果有在醫療單據以外的費用，就無法請領，例如：薪資補貼、雇用看護、購買營養品與保健食品，相較於定額給付是直接給予一筆固定金額，如果有額外剩餘費用就可以自行安排，實支實付在這部分彈性度就比較低，同時實支實付依舊受限限額給付的限制，如果單一一張保單理賠金額不夠，可能就需要規劃到第二張保單，去填補第一張保單理賠不夠全面的問題。

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結語

經過本次文章的介紹，相信大家對於實支實付都有了更多的認識，但因為每家保險公司推出的實支實付醫療險也有各自的優劣勢，所以身為聰明的消費者，在投保前一定要多方比較或是尋求專業建議，避免發生買的保險事實上和你想的不一樣的憾事。也記得定期透過保單健診盤點自身的保障缺口，保險買得好風險才能免煩惱！

實支實付醫療險常見問題