袋鼠金融導讀|過去幾年疫情肆虐時除了備受關注的防疫保單與疫苗險,醫療險也再度受到大家關注,但如果想購買醫療險,應該怎麼買才能讓保障更全面、完整?常常聽到實支實付醫療險、定額給付醫療險,究竟兩種理賠方式差異在哪?終身醫療險真的是保障終身的險種嗎?今天我們就要來跟大家說明:醫療險是什麼、主要理賠方式有哪些?定額給付與實支實付差異在哪裡?除了認識醫療險,購買保險前也可以看看保費信用卡推薦,選定划算的信用卡支付。如果需要分期繳交保費,袋鼠金融也整理了保費分期信用卡推薦,讓你購買保險、繳交保費都能再賺一筆回饋。
目錄
醫療險是什麼?
「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費,由於「住院」通常為理賠前提,所以又稱「住院醫療險」,保期分為定期、終身。醫療險依照理賠方式大概可以分為兩個種類:「定額給付型」和「實支實付型」,兩種理賠方式也常常被提出來討論,因為依據不同狀況,理賠金額不同,後續也會詳細的跟大家說明差別。
醫療險主要理賠什麼?
「醫療險」主要支付因意外、疾病住院的醫療開銷,讓住院期間的金額損失降到最低。過往,大多數醫療險都是以「住院」為前提進行理賠,一般無需住院、僅門診花費的小病痛,醫療險不會進行支付,但隨著科技與醫學進步,許多小手術都不需要住院,只需要幾個小時就能回到家中休養,就不被涵蓋在「住院理賠」範圍,為了因應這類情況,許多醫療險保單也跟著進步,增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠,所以袋鼠金融也建議大家可以挑選有這類門診保障的保險商品,比較符合目前多數的醫療需求!
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更新日期:2024/09/04 |
醫療險理賠 2 大方式:定額給付 VS. 實支實付
大家投保「醫療險」,可能理解醫療險主要是以住院醫療為主要保障,所以當在保險生效期間,有因疾病、意外住院,保險公司就會依約進行理賠。不過住院醫療險的給付方式有分成:「定額給付」和「實支實付」兩種類型,以下會詳細敘述兩種理賠方式的差異。
定額給付
「定額給付」是指發生條款上的醫療行為時,不論保戶實際的醫療花費多少,將只理賠固定金額。例如:一名產婦在分娩時出現緊急狀況,經醫生判斷需要進行剖腹產手術,最後手術費加雜費總花費 10 萬元,但保單若採定額給付的方式,約定好手術理賠 3 萬元,結果就是賠 3 萬元。
定額給付還有一種衍生概念,又稱為「日額給付」,意思是:住院天數 X 固定金額=給付金額。
例:保單條款註明一天理賠 2,000 元,實際住院花費 1,000 元,會得到理賠 2,000 元,但反之,如果一天實際住院花費 3,000 元,依舊理賠 2,000 元。
實支實付
「實支實付」是指醫療收據來申請給付,不會多額外支付費用,又稱為「限額」給付。例:實際一天住院花費 2,000 元,就理賠 2,000 元,一天住院花費 3,000 元理賠 3,000 元。這類保單理賠內容不只理賠住院費用,通常還有雜費、手術費等項目,但都有一定的理賠上限,如果遇到重大醫療支出,比較不需擔心開銷沒得賠的問題。
定額給付 VS. 實支實付表格一覽
定額給付 VS. 實支實付一覽表 | ||
---|---|---|
醫療險理賠類型 | 定額給付 | 實支實付 |
住院的理賠範圍 | 定額理賠: ・病房費保險金 ・住院手術費保險金 |
限額內理賠: ・病房費 ・住院手術費 ・住院醫療雜費 |
無住院的理賠範圍 | 少數商品有門診手術相關保險金 | 許多商品有理賠門診手術費、雜費 |
優點 | ・提高額度可彌補看護成本。 ・在一定條件下,理賠金額有機會比實際支出多。 |
・可用住院雜費項目申請醫療相關支出給付。 ・有效轉嫁貴重手術支出壓力。 ・平常較不易出現額度不足導致虧錢的情況。 |
缺點 | ・手術保險金較低 ・不賠醫療雜費 |
・實支實付,沒有額外請領的保險金。 |
我該投保醫療險嗎?
許多人在規劃保險時,會因為擔心負擔高額保險費,所以選擇不投保醫療險,但其實保險就是幫忙保人轉嫁風險,雖然台灣民眾已經擁有健保制度,可以大致抵銷掉醫療負擔,但是「醫療險」就是專注理賠健保不能給付的項目,所以在保險規劃時,建議將醫療險納入必買清單,但也因為每個人對於醫療險的需求不同,應該要依照性別、年齡、職業、家庭及財務等層面評估。
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實支實付、定額給付該怎麼選擇?
從以上的文章內容,我們可以推斷出簡單結論:如果想轉嫁高昂費用,適合「實支實付」;如果住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本,可選擇「定額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況,在保大不保小的原則下,手術雜費等昂貴開銷能確實轉嫁才最重要。再加上近年健保局要求醫院實施 DRGs 制度,避免浪費醫療資源,所以未來住院天數都會再縮短,綜合評估後,「實支實付」較能轉嫁一般人負擔不起的重大開銷,同時也更符合現在與未來的醫療趨勢。
DRGs 制度
全名為診斷關聯群(Diagnosis Related Groups),是一種住院支付制度,又稱「包裹式給付」。將醫師診斷的同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一組,再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等細分組別,並將同組的組合依過去醫院提供服務的數據為基礎,計算未來保險人應給付醫院之住院費用。
規劃醫療險前一定要知道的 4 大注意事項
實支實付轉日額
部分實支實付住院醫療險,具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後,評估沒有雜費、其它支出時,可以選擇改為「日額給付」,改領取依天數計算的定額保險金,看哪個划算就選哪個,可謂相當貼心的新保障。
了解醫療險商品差異
定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品,終身險就幾乎為定額給付,所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。一般民眾在規劃醫療險時,都會希望比較大的醫療支出能順利轉嫁,這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險,不只方便更換、又能支付低保費獲得高保障,所以從反向思考,如果是定額給付型、又是終身醫療險,數十年後,新型療程、重大手術出現時,過往的保單可能就不適用,所以從市場趨勢看來,從兩者中挑選,定期的實支實付醫療險,目前還是比較熱門。
確認是否理賠門診用藥
醫療險是以住院為前提進行理賠,所以除非有特別註明,不然一般是沒有給付非住院的花費,去醫院門診拿藥就是常見問題。例:罹癌須固定服用標靶藥物,但因為沒有住院,無法無法理賠藥物花費。這方面的風險必須額外依靠癌症險、重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才可以。
依預算需求選擇
在台灣的人民雖然享有有健保福利,但是若想要擁有更好醫療品質,或是減輕因醫療帶來的經濟負擔,許多人都會投保醫療險,所以在投保前,不妨先了解醫療險的給付方式及保險期間的不同,再依照自己的預算與需求,選擇最適合自己的醫療險,當風險來臨時,保險就可以發揮功能,將其所產生的損失降到最低。
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醫療險常見問題
醫療險是理賠住院治療期間花費的保險,通常以住院為理賠前提,因此又稱「住院醫療險」,保期分為定期、終身。依照理賠方式大致分為「定額給付型」和「實支實付型」兩類。
醫療險主要支付因意外、疾病住院的醫療開銷,近年因應醫療技術進步,新增門診手術、門診手術雜費等理賠想墓。
醫療險給付方式分成:「定額給付」和「實支實付」兩種類型。
若想轉嫁高昂費用,適合「實支實付」;若住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本,可選擇「定額給付」,可是自身狀況進行評估。
購買醫療險前,務必了解醫療險商品差異,確認相關花費是否包含在理賠項目中、是否有相關福利如實支實付轉日額,並依預算需求選擇適合的理賠方式與險種。