醫療險是什麼？怎麼買？3 分鐘了解醫療險理賠項目與方式

袋鼠金融導讀｜過去幾年疫情肆虐時除了備受關注的防疫保單與疫苗險，醫療險也再度受到大家關注，但如果想購買醫療險，應該怎麼買才能讓保障更全面、完整？常常聽到實支實付醫療險、定額給付醫療險，究竟兩種理賠方式差異在哪？終身醫療險真的是保障終身的險種嗎？今天我們就要來跟大家說明：醫療險是什麼、主要理賠方式有哪些？定額給付與實支實付差異在哪裡？除了認識醫療險，購買保險前也可以看看保費信用卡推薦，選定划算的信用卡支付。如果需要分期繳交保費，袋鼠金融也整理了保費分期信用卡推薦，讓你購買保險、繳交保費都能再賺一筆回饋。

醫療險是什麼？

「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費，由於「住院」通常為理賠前提，所以又稱「住院醫療險」，保期分為定期、終身。醫療險依照理賠方式大概可以分為兩個種類：「定額給付型」和「實支實付型」，兩種理賠方式也常常被提出來討論，因為依據不同狀況，理賠金額不同，後續也會詳細的跟大家說明差別。

醫療險主要理賠什麼？

「醫療險」主要支付因意外、疾病住院的醫療開銷，讓住院期間的金額損失降到最低。過往，大多數醫療險都是以「住院」為前提進行理賠，一般無需住院、僅門診花費的小病痛，醫療險不會進行支付，但隨著科技與醫學進步，許多小手術都不需要住院，只需要幾個小時就能回到家中休養，就不被涵蓋在「住院理賠」範圍，為了因應這類情況，許多醫療險保單也跟著進步，增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠，所以袋鼠金融也建議大家可以挑選有這類門診保障的保險商品，比較符合目前多數的醫療需求！

醫療險理賠 2 大方式：定額給付 VS. 實支實付

大家投保「醫療險」，可能理解醫療險主要是以住院醫療為主要保障，所以當在保險生效期間，有因疾病、意外住院，保險公司就會依約進行理賠。不過住院醫療險的給付方式有分成：「定額給付」和「實支實付」兩種類型，以下會詳細敘述兩種理賠方式的差異。

定額給付

「定額給付」是指發生條款上的醫療行為時，不論保戶實際的醫療花費多少，將只理賠固定金額。例如：一名產婦在分娩時出現緊急狀況，經醫生判斷需要進行剖腹產手術，最後手術費加雜費總花費 10 萬元，但保單若採定額給付的方式，約定好手術理賠 3 萬元，結果就是賠 3 萬元。

定額給付還有一種衍生概念，又稱為「日額給付」，意思是：住院天數 X 固定金額＝給付金額。

例：保單條款註明一天理賠 2,000 元，實際住院花費 1,000 元，會得到理賠 2,000 元，但反之，如果一天實際住院花費 3,000 元，依舊理賠 2,000 元。

實支實付

「實支實付」是指醫療收據來申請給付，不會多額外支付費用，又稱為「限額」給付。例：實際一天住院花費 2,000 元，就理賠 2,000 元，一天住院花費 3,000 元理賠 3,000 元。這類保單理賠內容不只理賠住院費用，通常還有雜費、手術費等項目，但都有一定的理賠上限，如果遇到重大醫療支出，比較不需擔心開銷沒得賠的問題。

定額給付 VS. 實支實付表格一覽

定額給付 VS. 實支實付一覽表
醫療險理賠類型	定額給付	實支實付
住院的理賠範圍	定額理賠： ・病房費保險金 ・住院手術費保險金	限額內理賠： ・病房費 ・住院手術費 ・住院醫療雜費
無住院的理賠範圍	少數商品有門診手術相關保險金	許多商品有理賠門診手術費、雜費
優點	・提高額度可彌補看護成本。 ・在一定條件下，理賠金額有機會比實際支出多。	・可用住院雜費項目申請醫療相關支出給付。 ・有效轉嫁貴重手術支出壓力。 ・平常較不易出現額度不足導致虧錢的情況。
缺點	・手術保險金較低 ・不賠醫療雜費	・實支實付，沒有額外請領的保險金。

我該投保醫療險嗎？

許多人在規劃保險時，會因為擔心負擔高額保險費，所以選擇不投保醫療險，但其實保險就是幫忙保人轉嫁風險，雖然台灣民眾已經擁有健保制度，可以大致抵銷掉醫療負擔，但是「醫療險」就是專注理賠健保不能給付的項目，所以在保險規劃時，建議將醫療險納入必買清單，但也因為每個人對於醫療險的需求不同，應該要依照性別、年齡、職業、家庭及財務等層面評估。

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實支實付、定額給付該怎麼選擇？

從以上的文章內容，我們可以推斷出簡單結論：如果想轉嫁高昂費用，適合「實支實付」；如果住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本，可選擇「定額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況，在保大不保小的原則下，手術雜費等昂貴開銷能確實轉嫁才最重要。再加上近年健保局要求醫院實施 DRGs 制度，避免浪費醫療資源，所以未來住院天數都會再縮短，綜合評估後，「實支實付」較能轉嫁一般人負擔不起的重大開銷，同時也更符合現在與未來的醫療趨勢。

DRGs 制度

全名為診斷關聯群（Diagnosis Related Groups），是一種住院支付制度，又稱「包裹式給付」。將醫師診斷的同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等細分組別，並將同組的組合依過去醫院提供服務的數據為基礎，計算未來保險人應給付醫院之住院費用。

規劃醫療險前一定要知道的 4 大注意事項

實支實付轉日額

部分實支實付住院醫療險，具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後，評估沒有雜費、其它支出時，可以選擇改為「日額給付」，改領取依天數計算的定額保險金，看哪個划算就選哪個，可謂相當貼心的新保障。

了解醫療險商品差異

定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品，終身險就幾乎為定額給付，所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。一般民眾在規劃醫療險時，都會希望比較大的醫療支出能順利轉嫁，這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險，不只方便更換、又能支付低保費獲得高保障，所以從反向思考，如果是定額給付型、又是終身醫療險，數十年後，新型療程、重大手術出現時，過往的保單可能就不適用，所以從市場趨勢看來，從兩者中挑選，定期的實支實付醫療險，目前還是比較熱門。

確認是否理賠門診用藥

醫療險是以住院為前提進行理賠，所以除非有特別註明，不然一般是沒有給付非住院的花費，去醫院門診拿藥就是常見問題。例：罹癌須固定服用標靶藥物，但因為沒有住院，無法無法理賠藥物花費。這方面的風險必須額外依靠癌症險、重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才可以。

依預算需求選擇

在台灣的人民雖然享有有健保福利，但是若想要擁有更好醫療品質，或是減輕因醫療帶來的經濟負擔，許多人都會投保醫療險，所以在投保前，不妨先了解醫療險的給付方式及保險期間的不同，再依照自己的預算與需求，選擇最適合自己的醫療險，當風險來臨時，保險就可以發揮功能，將其所產生的損失降到最低。

醫療險常見問題