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袋鼠金融導讀｜2007 年開放副本理賠後，開始出現許多爭議與訴訟，金管會決定出手改革，讓實支實付落實「損害補償」原則。消息一出讓許多人擔心，雖然臺灣擁有舉世稱羨的「健保制度」，但仍有需多自費醫材、標靶藥物、新式手術不在健保範圍內，這些高額醫療支出仍造成病人巨大的經濟壓力。所幸透過醫療險、實支實付醫療險、終身醫療險，就有機會降低經濟損失與風險，為我們負擔健保不能給付的醫療費用。袋鼠金融將詳細為大家說明，新制實支實付的改變與影響？實支實付理賠上限有變化？快跟著我們一起看下去！除此之外，針對繳交保費，也準備了保費信用卡推薦文章，另外也有保費分期信用卡推薦，讓你繳交保費之餘還可多賺一筆回饋。
目錄
2024 實支實付新制十月上路！新制內容與影響整理
為什麼要改革實支實付？
2007 年實支實付放寬條件，開放民眾副本理賠，但卻出現超額理賠及過度醫療的現象，例如，醫療所花費共 NT$ 5 萬，但有民眾投保 2 – 3 家實支實付險，並每一家都請領理賠，最後獲得總共 NT$ 15 萬的保險理賠金，獲取不當得利；或醫療院所為市場競爭，推銷民眾自費醫療項目，讓民眾多花不必要的醫療費，再用實支實付進行理賠申請，造成過度醫療。基於各種現象，金管會先是在 2019 祭出實支實付購買上限，現在決議讓實支實付落實「損害填補」原則。
新制實支實付內容？
2024 年 10 月 1 日開始停止受理副本理賠，並且不能超額理賠，理賠金額以醫療總花費為限，但可以用「差額」理賠。舉例來說，A 先生有 NT$ 17 萬的醫療花費，並有兩張實支實付，A 先生如向兩家保險公司申請，某一家如果理賠 NT$ 10 萬，另一家最多只能理賠 NT$ 7 萬。此外，同一器官的手術最多只能理賠一次。
新制不溯及既往，也就是說舊制度時期購買的實支實付，還是可按照原規定進行理賠申請，但新制度上路後的新實支實付就不可以。
新制實支實付的影響？
不少保險公司很早就停售副本理賠實支實付，所以在購買方面不會有太大影響，但可能會影響幾個方面：
- 在理賠審核上可能會較為嚴格
- 保險公司限制投保順序或家數，例如 A 保險公司不接受你已經投保其他家，只能接受作為第一家保險公司
在新制正式上路之前，保險公司勢必會有動作，可能下架不合適的產品或調整條款等。這部分民眾不需恐慌，反而該趁此過渡期間，向保險業務員提出保單健檢，重新整理手上的保單。重新了解實支實付新制上路後，手上的保單是否足夠轉嫁醫療或意外風險，保障個人權益！
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實支實付是什麼？
醫療險依「理賠方式」可分成住院型、手術型、實支實付型，其中的「實支實付」，是指在保單約定費用範圍可憑醫療收據申請理賠，通常包含住院費用、雜費及手術費等項目。
但不是收據上的金額都會全部賠付 ，還「需要符合理賠條款」規定，所以理賠並不是無上限，依據當初投保的額度不同 ，理賠的額度也隨著不同 ，稱做「限額」，如果是在「限額」內，依照醫療收據理賠，當收據金額超過限額時，就會以限額的金額進行理賠。
例如：當初投保的限額是 50,000 元 ，收據金額總金額 10,000 ，保險公司則賠付 10,000 ；若收據金額總金額 60,000 ，保險公司則仍以限額的 50,000 賠付。
實支實付分兩種：意外險實支實付、醫療險實支實付
實支實付有分：「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」。
這 2 種的實支實付有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等，下表整理了這 2 種實支實付的差異。
| 意外險實支實付 VS. 醫療險實支實付一覽表 | ||
|---|---|---|
| 實支實付類型 | 意外險實支實付 | 醫療險實支實付 |
| 給付條件 | 因意外事故而產生的門診、住院、手術，且醫療費用超過健保給付範圍 | 因疾病、意外事故產生的住院、手術治療，且醫療費用超過健保給付範圍 |
| 理賠項目 | 住院、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等，依各家保單公司規定為準。 | |
| 購買限制 | 醫療實支與意外實支，最多各買 3 張，總計最多 6 張實支實付保單。 | |
實支實付醫療險限買 3＋1 張
實支實付醫療險在市場上熱門，金管會也制定相關投保限制，每人最多只能投保「3 ＋ 1」張保單，指的是 3 張實支實付醫療險及 1 張自負額，實支實付意外險也是一樣的，所以醫療與意外實支實付總計可投保 8 張。
一般實支實付是限額給付，也就是投保時會有理賠上限，而自負額實支實付則是保戶先負擔一部分的費用，當超出自負額範圍時，才可就超出範圍申請理賠。由於每家保險公司推出的實支實付商品有所不同，袋鼠金融建議大家，還是要根據自身需求考量保險的選擇。
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| 更新日期：2024/09/04 | |
實支實付醫療險 5 大須知注意事項！
1. 將不接受副本收據理賠
從 2024 年 10 月開始將不接受副本理賠，雖不溯及既往，但副本理賠的商品將走入歷史。每家保險公司、每一張保單的理賠規則不同，在購買前一定要先和保險業務員確認。
2. 選擇「概括式」條款保單
「概括式條款」是用「範圍」來訂定理賠的方向，把不予理賠的項目列出後，其他項目皆理賠。此條件可以讓理賠範圍較廣，因為在今日醫療技術不斷的進步狀況下，若未來出現新的醫療品項，依然能被列入理賠範圍，所以只要保單上有寫到「超過全民健保給付之住院醫療費用」，就為概括式。
3. 保單條款是否受全民健保 2-2-7 條限制
假設保單條款有寫出手術理賠範圍是「健保 2-2-7 條款」，那麼在健保 2-2-7 條款內列表的所有手術項目，一但發生就會理賠，如保單條款未寫這個項目，那就要注意實支實付手術理賠範圍是哪些，因為醫療科技日益進步，許多手術不需住院，只要透過門診即可手術，所以要特別注意理賠有沒有涵蓋到門診手術。
4. 是否保證續保
實支實付醫療險在市面上大多為「保證續保」附約型的定期險，但也有保險公司推出不保證續保產品，所以投保前，需要注意有沒有保證續保、最高投保年齡限制為何，當然可以投保的年齡越高越好，避免自己的高齡生活面對病痛時，正需要醫療保障，卻沒有保險理賠可使用！
5. 手術費理賠方式
如同先前提到的一般保險公司實支實付按收據理賠，都有額度限制。部分保單按照手術部位一定金額乘比例或倍數計算，例：手術的部位理賠 40%，手術費用限額 12 萬 x 40% = 4.8 萬元。不論是依收據或手術表比例理賠，都沒有一定的好壞，投保前仍要看清楚條款才是上策。
實支實付醫療險優缺點
實支實付醫療險優點
根據健保局統計，佔據病人最大開銷的為「住院雜費」，包括：藥物費、材料費在內，共佔整體支出的 60% 以上，其次才是「病房費」和「手術費」，所以如果購買定額型的醫療險，主要理賠定額病房費和手術費，在承擔風險的效益上遠遠不及實支實付醫療保單，目前健保採用「DRGs」制度，嚴格控管醫療資源、避免浪費，病患的住院天數都會逐漸下降，以及日新月異的醫療科技，許多手術只要門診手術就能完成、不需住院，加上微創手術興起、要價不菲，十幾萬到二、三十萬皆為平均花費，「實支實付」花多少賠多少的概念，不只能增加理賠彈性、受限較少，也更符合今日的醫學趨勢。
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實支實付醫療險缺點
實支實付的保單，就是依據花費多少、理賠多少，所以如果有在醫療單據以外的費用，就無法請領，例如：薪資補貼、雇用看護、購買營養品與保健食品，相較於定額給付是直接給予一筆固定金額，如果有額外剩餘費用就可以自行安排，實支實付在這部分彈性度就比較低，同時實支實付依舊受限限額給付的限制，如果單一一張保單理賠金額不夠，可能就需要規劃到第二張保單，去填補第一張保單理賠不夠全面的問題。
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主持人：金童
來賓：保險理工男-Ken
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實支實付醫療險常見問題
醫療險依「理賠方式」概分成三類型：住院型、手術型、實支實付型。其中「實支實付」又稱為「限額給付」，是指在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花多少賠多少。
並非收據上的金額就會全部賠付 ，還需要符合理賠條款規定，上限依據投保額度不同 ，理賠的額度也隨著不同。當收據金額超過限額時，就會以限額的金額進行理賠。
自費醫材、標靶藥物、新式手術等不在健保範圍內的醫療，若運用實支實付醫療險的理賠支付，可有效減輕自費醫療的負擔。
實支實付分成：「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」。這 2 種實支實付給付條件、理賠上限、購買限制都不同。
挑選實支實付醫療險時，須留意條款內容是否受全民健保 2-2-7 條限制、是否為「概括式」條款保單、保單到期時是否保證續保，也要注意手術費理賠方式、是否接受副本收據理賠，藉此挑選到合適的實支實付醫療險。
